S’il fallait en arriver là : quels critères pour “trier” les patients atteints du Covid-19 ?

Le nombre de patients hospitalisés ne cesse d’augmenter dans notre pays. 634 personnes sont aujourd’hui prises en charges dans les hôpitaux belges, elles étaient 496 hier. A ce stade, le réseau hospitalier est en mesure de faire face. Que se passera-t-il si la capacité d’accueil devenait insuffisante, comme c’est le cas en Italie ? Un texte rédigé par la Société belge de médecine intensive a pour objectif d’aider les médecins au cas où les services devaient procéder à un tri parmi les patients Covid-19. 

La société belge de médecine intensive a rédigé, à la demande du SPF Santé publique, “des principes éthiques sur la proportionnalité des admissions aux soins intensifs durant la pandémie de covid-19 en Belgique. ” Le texte, élaboré par plusieurs scientifiques et avec l’éthicien Ignaas Devisch, de l’université de Gand, prévient : une surcharge extrême du système hospitalier “aura des implications éthiques importantes car les médecins devront décider quels patients admettre et à quels patient refuser l’accès aux soins intensifs.” Si un “triage” des patients s’avérait nécessaire, il faudrait pouvoir estimer rapidement les chances de réussite d’un traitement sur un patient, et éviter les “soins disproportionnés” par rapport aux résultats attendus. Autrement dit, des soins qui au vu de l’état de santé du patient, et en fonction de considérations médicales et scientifiques anticipant le résultat final des soins intensifs pour sa survie, ne s’avèrent pas proportionnés. Un malade ayant de bonnes chances de survie ne peut se voir refuser une prise en charge en soins intensifs parce que le lit est occupé par un autre, exigeant des soins disproportionnés, poursuit en substance le document. Mais il ne s’agit pas d’une question strictement médicale. Elle pose aussi des considérations éthiques.

Prioriser l’accès aux soins lorsque les ressources à allouer sont insuffisantes, l’idée peut paraître choquante. Le sujet n’est pourtant pas nouveau, rappelle Virginie Pirard, éthicienne, responsable de la Cellule Ethique de l’Institut Pasteur et membre du Comité consultatifs de bioéthique de Belgique : “Faire un choix, trier les patients existe depuis longtemps, c’est un classique de la médecine de guerre.”. “Mais historiquement il y a un basculement dans les années 60 : on commence à considérer qu’il ne s’agit pas uniquement d’une décision médicale mais aussi une décision d’ordre éthique.” L’expertise médicale est une chose, poursuit l’éthicienne, mais un regard éthique sur ces questions est indispensable. “Comment choisir, par exemple, lorsqu’on est face à deux patients dans une même situation de gravité ?”

Une combinaison de critères

Dans un paragraphe intitulé “Considérations éthiques pour le triage à l’hôpital”, le texte adresse une série de recommandations d’ordre éthique pour aider les hôpitaux à rédiger leurs lignes directrices éthiques, afin que “les cliniciens n’aient pas à prendre ces décisions difficiles de guidante éthiques, ce qui conduit à des décisions arbitraires.”

Parmi elles, les auteurs du texte indiquent que le critère de l’âge n’est pas absolu : “l’âge en soi n’est pas un bon critère pour décider que les soins sont disproportionnés.” Les chances de réussite d’un traitement peuvent être plus grandes pour un patient âgé que pour un patient jeune, tout dépend de l’état de santé de la personne, nous précise le service de communication des Cliniques Saint-Luc. “Nous préférons travailler sur base du score de fragilité.”

Dans son avis, la société de médecine intensive, invite en effet à évaluer et prendre en compte chez les patient âgés le “score de fragilité clinique.” “Il est important de dire que ceux que l’on ne pourra pas soigner en soins intensifs parce que trop fragilisés doivent néanmoins pouvoir être pris en charge et bénéficier de soins alternatifs de haut niveau.”, commente Florence Caeymaex, chercheuse FNRS, professeure d’éthique et de philosophie politique à l’université de Liège et vice-présidente du Comité consultatif de bioéthique de Belgique.

Premier arrivé, premier servi

Le texte rédigé par les intensivistes belges recommande enfin, en cas d’urgence médicale comparable, d’appliquer le principe du “premier arrivé, premier servi“, considéré comme “le critère aléatoire le plus utile et le plus juste.” C’est en effet le critère le plus juste, réagit Florence Caeymaex. L’experte précise que le comité d’éthique de l’UZ Leuven travaille également à la rédaction d’un texte similaire : “Et si tout le monde arrive en même temps, les services pourraient recourir au tirage au sort, dernier rempart contre l’arbitraire.”

Ce sont des choix très difficiles, explique Florence Caeymaex, “car ils concernent la vie des individus. Mais il faut se rappeler que de nombreux choix collectifs, technologiques ou de systèmes de soins de santé mettent en jeu ces questions très régulièrement. Derrière des décisions qui peuvent sembler techniques, il y a toujours un enjeu éthique.”

Pour Virginie Pirard, le triage selon le critère “premier arrivé, premier servi” ou par tirage au sort peut faire l’objet de critique : “D’autres modalités peuvent être préférées, comme permettre que ce type de décision soit accompagnée par un comité d’éthique, si la structure de soin concernée en a un. Et dans tous les cas, il vaut mieux que la discussion sur la priorisation et la dépriorisation de certains patients soit collégiale et si possible pluridisciplinaire.”

L’éthicienne estime que le Comité de consultation bioéthique pourrait être sollicité, comme ce fut le cas en 2008 sur un risque de pandémie Influenza, pour affiner ses recommandations dans le contexte de la crise du Coronavirus.  “Le comité de bioéthique aurait un avantage, celui d’être un peu à l’écart du terrain et d’être représentatif“, ajoute Florence Caeymaex, précisant que la rédaction des avis prend malheureusement du temps, et plus encore en cette période de confinement.

Et de conclure : la recherche scientifique ne peut éliminer pas l’incertitude. “Il faut que nos sociétés acceptent l’incertitude, qu’elles l’assument en toute honnêteté. ”

Sabine Ringelheim – Photo : Belga